Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
Рекомендуемый образец
РЕШЕНИЕ
о выдаче (об отказе в выдаче) государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
от		№		

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
рассмотрел заявление гр.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  	,

1 и решил выдать ей (ему) государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в размере  
(сумма материнского (семейного) капитала

цифрами и прописью на дату выдачи сертификата)
в связи с рождением (усыновлением)  

(нужное подчеркнуть)	(указать очередность рождения (усыновления)
ребенка:

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения ребенка)
1 и решил отказать ей (ему) в выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)  

(нужное подчеркнуть)	(указать очередность рождения (усыновления)
ребенка:

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения ребенка)
по следующим основаниям:

(указать основания)

М.П.	Руководитель территориального
органа ПФР			
	(подпись, расшифровка подписи)