Приложение
к Административному регламенту
Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов,
связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденному приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 14 мая 2019 г. № 252
(в ред. Приказов ФСС России от 23.06.2020 № 317, от 20.09.2022 № 325)
Форма
В  
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:  

дата рождения:  

документ, удостоверяющий личность:
наименование:  	,

серия			№		
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
телефон:  

страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС): №  

Представитель заявителя:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
заявителя)
проживающий по адресу:  

дата рождения  

документ, удостоверяющий личность:  

наименование  

серия		№		,	
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:  

телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать виды обеспечения)

(указать виды обеспечения для выплат, В том числе компенсации)

(указать виды ТСР/ПОИ для обеспечения с использованием электронного сертификата)

Выплату денежных средств (компенсацию) прошу осуществлять (нужное отметить):

	через кредитную организацию на лицевой счет №		
в  
(наименование банка, кредитной организации)
	№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии):

																															

	почтовым переводом по адресу:	

	через иную организацию:	

	с использованием электронного сертификата:	
(при наличии платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом, в целях оплаты расходов на изготовление, ремонт и замену протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, приобретение технических средств реабилитации и услуг по их ремонту)

№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (заполняется обязательно):

	Уведомлен в случае изменения номера платежной карты, являющейся национальным
	
платежным инструментом, о необходимости предоставления актуального номера

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)
(в случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица)

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
1)  

2)  

3)  

…

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги (нужное отметить):
	Вручить в территориальном органе Фонда		Вручить в МФЦ	

	Направить по почте		Направить в форме электронного документа	
(при направлении заявления через Единый портал)
	Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг
	
(отметить при необходимости).
Номер мобильного телефона:  

(подпись заявителя/представителя)		(дата)	

Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя),

проверены, заявление с приложением		документов принято	«		»		,	

зарегистрировано под №		.	

М.П.						
	(должность лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		
(дата)
Сведения о дополнительно полученных территориальным органом Фонда документах (сведениях), необходимых для предоставления государственной услуги:
№
п/п	Наименование документа (сведения)	Дата
получения	Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации	

				
				
Полный комплект документов (необходимых сведений) представлен
М.П.						
	(должность лица, принявшего документы)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		
(дата)