Приложение
к Порядку выдачи свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом, приостановления действия и аннулирования указанного свидетельства, а также требования к его оформлению, утвержденному приказом Минтранса России
от 22.08.2019 № 273
Рекомендуемый образец
В территориальный орган Ространснадзора  

от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения		место рождения		
проживающего(ей)  

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
серия		номер		выдан		
					(когда, кем)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (аннулировать) (ненужное зачеркнуть) Свидетельство в связи с

К заявлению прилагаю  

Прошу уведомить меня  
(способ уведомления)
На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
согласен  
(подпись)
«		»		20		г.		
							(подпись)	
От заявителя приняты:  

«		»		20		г.		
							(подпись должностного лица территориального органа Ространснадзора)