Форма № 21
Председателю суда

Копия  

Прошу выслать в  	суд по поступившей кассационной жалобе

(представлению) дело по обвинению

	,

рассмотренное
«		»		г.	

Приложение: на		л.	
Судья кассационного суда общей юрисдикции

(исполнитель, телефон)