Приложение N 1. Заявка Участника о предоставлении права пользования Оборудованием путем предоставления удаленного доступа к нему по Договору с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

Заявка

Участника о предоставлении права пользования Оборудованием

путем предоставления удаленного доступа к нему по Договору

с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя/для иностранных организаций, действующих

в лице своих представительств на территории Российской Федерации: полное

наименование иностранной организации и ее представительства на территории

Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

(главы) представительства)

от имени которого действует ______________________________________________,

(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии)

на основании _____________________________________________________________,

(правоустанавливающий документ (устав) или доверенность (их реквизиты)/для

представителей индивидуальных предпринимателей: доверенность

(реквизиты)/для иностранных организаций, действующих в лице своих

представительств на территории Российской Федерации:

доверенность (реквизиты)

просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации

эмиссии путем предоставления удаленного доступа, заключенного с обществом с

ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику право

пользования следующим Оборудованием путем предоставления удаленного доступа

к нему:

ИНН/КПП/ОГРН: ________________________________________________________.

ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей): ________________________.

Регистрационный номер иностранной организации в стране регистрации

(инкорпорации)/номер записи об аккредитации представительства

на территории Российской Федерации (для иностранных организаций):

_______________________________________________________________________

Адрес производственной площадки: _____________________________________.

Контактный телефон: __________________________________________________.

Адрес электронной почты: _____________________________________________.

Заявка заполняется Участником на каждый адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности в соответствии с лицензией Участника.

УЧАСТНИК

__________________/__________/

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г.