Приложение N 1. Заявка Участника о предоставлении Оборудования по Договору по предоставлению устройства регистрации эмиссии с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

Приложение N 1

к типовой форме договора

по предоставлению устройства

регистрации эмиссии субъектам

обращения лекарственных средств,

утвержденной приказом

Минпромторга России

от 5 сентября 2019 г. N 3326

Заявка

Участника о предоставлении Оборудования по Договору

по предоставлению устройства регистрации эмиссии

с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"

_______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя/для иностранных

организаций, действующих в лице своих представительств

на территории Российской Федерации: полное наименование

иностранной организации и ее представительства на территории

Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя (главы) представительства)

от имени которого действует ______________________________________________,

(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии)

на основании _____________________________________________________________,

(для юридических лиц: правоустанавливающий документ (устав)

или доверенность (их реквизиты)/для представителей индивидуальных

предпринимателей: доверенность (реквизиты)/для иностранных организаций,

действующих в лице своих представительств на территории

Российской Федерации: доверенность (реквизиты)

просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации

эмиссии, заключенного с обществом с ограниченной ответственностью

"Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику следующее Оборудование:

N	Наименование:
1	Оборудование:
	Устройство регистрации эмиссии

Адрес эксплуатации Оборудования: _________________________________________.

ИНН/КПП/ОГРН: ____________________________________________________________.

ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей): ____________________________.

Регистрационный номер иностранной организации в стране регистрации

(инкорпорации)/номер записи об аккредитации представительства на территории

Российской Федерации (для иностранных организаций):

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________________________________________.

Адрес электронной почты: _________________________________________________.

Заявка заполняется Участником на каждый адрес места осуществления

лицензируемого вида деятельности в соответствии с лицензией Участника.

УЧАСТНИК

______________/__________/

М.П. (при наличии)

"__" __________ 20__ г.