Приложение № 4
к Порядку и срокам формирования списков граждан – участников ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», состоящих на учете в Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации
и подтвердивших свое участие в ведомственной целевой программе
в планируемом году, учета граждан, подлежащих переселению из закрытых военных городков, находящихся в ведении Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации,
утвержденным приказом Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации
от 15 августа 2019 г. № 130
(в ред. Приказа ГУСП от 02.03.2021 № 34)
Форма
ВЫПИСКА
из сводного списка граждан – участников ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки 
гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации»,
подтвердивших свое участие в ведомственной целевой программе в планируемом году
№
п/п	Данные о гражданах – участниках ведомственной
целевой программы	Категория граждан – участников ведомственной целевой программы	Дата включения гражданина
в ведомственную целевую программу	Дата заявления
о согласии на участие в ведомственной целевой программе
в планируемом году	Избранное место жительства (субъект Российской Федерации)	
	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Состав семьи, включая получателя государственного жилищного сертификата (человек)					
1	2	3	4	5	6	7	

					
(Начальник обеспечивающего подразделения)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.