Приложение № 9 к Регламенту 
УЦ ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Форма заявления на отзыв квалифицированного сертификата ключа проверки
электронной подписи пользователя Удостоверяющего центра
ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Заявление
на отзыв квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи пользователя Удостоверяющего центра ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России

(наименование организации-заявителя или Ф.И.О. физического лица)
Прошу отозвать сертификат ключа проверки электронной подписи:
№ п/п	Серийный номер сертификата	Ф.И.О.	Код причины отзыва	Подпись
владельца
сертификата	
1					
2					
3					

Код причины отзыва сертификата:
«1» Компрометация ключа
«2» Изменение принадлежности
«3» Сертификат изменен
«4» Прекращение работы
			/		/	
руководитель организации
(для юридического лица),
должность (для физического лица)		подпись		Ф.И.О.		

«		»		20		г.