Приложение № 6 к Регламенту 
УЦ ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Форма заявления на проверку действительности электронной подписи
в электронном документе
Удостоверяющему центру
ФБУ РФЦСЭ при Минюсте России
Заявление на проверку действительности электронной подписи
в электронном документе

(Ф.И.О. для физического лица, полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)
в лице:  

	, действующего на основании:
(должность, Ф.И.О. (для юридических лиц))

Просит проверить действительность электронной подписи в электронном документе на основании следующих данных:
1. Файл, содержащий сертификат ключа проверки электронной подписи,
с использованием которого необходимо осуществить проверку действительности
электронной подписи в электронном документе на прилагаемом к заявлению носителе
	;

2. Файл, содержащий подписанные электронной подписью данные и значение электронной подписи формата, либо файл, содержащий исходные данные и файл, содержащий значение электронной подписи формата, на носителе  	.

Серийный номер сертификата ключа проверки электронной подписи:

Время * подписания электронной подписью электронного документа:
«		:		»	«		/		/		»;	
	Час		минута		день		месяц		год		
Если момент подписания электронного документа не определен, то указать время, на момент наступления которого необходимо проверить действительность электронной подписи:
«		:		»	«		/		/		»;	
	Час		минута		день		месяц		год		

(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
(для юридического лица)
«		»		20		г.	
Примечание: * - Время и дата должны быть указаны с учетом часового пояса г. Москва.