Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину Российской Федерации разрешения на хранение огнестрельного гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны и патронов к нему (без права ношения), утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 17.06.2019 № 207
Форма

(должность, инициалы и фамилия начальника

уполномоченного подразделения Росгвардии или

подразделения лицензионно-разрешительной работы)
от  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)

гражданина Российской Федерации, число, месяц, год

рождения, место рождения, адрес регистрации по месту

жительства, место фактического проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения
Прошу Вас выдать мне разрешение на хранение  
(огнестрельного

гладкоствольного длинноствольного оружия самообороны и патронов к нему (без права ношения)

Телефон (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):  

Документ, удостоверяющий личность гражданина:  

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

Сведения об оружии  
(модель, серия, номер, год выпуска и калибр
	,
приобретенного оружия, на которое необходимо оформить разрешение)
приобретенном по лицензии:  
(серия, номер, дата выдачи лицензии на приобретение

оружия и наименование органа, ее выдавшего)
Цель приобретения оружия:  
(самооборона)

	,

Условия, обеспечивающие сохранность, безопасность хранения и исключающие доступ к оружию посторонних лиц, имеются по адресу:  

(адрес регистрации по месту жительства заявителя)

К заявлению прилагаются:

			
(подпись)		(инициалы, фамилия заявителя)	

«		»		20		г.