Приложение № 2
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 30 августа 2019 г. № 605н
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 15.12.2022 № 782н)
Форма

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации или органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в соответствии
с заключенным Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов в части обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также услугами по их ремонту 1)
Заключение
медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта
или замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам,
протезно-ортопедическим изделиям 2
№		от «		»		20		г.	
Выдано

(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана)

Дата рождения инвалида (ветерана):  

Адрес места жительства инвалида (ветерана), при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть):  

Контактные телефоны инвалида (ветерана):  

Вид технического средства (изделия), представленного для проведения медико-технической экспертизы:  

Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством (изделием):
индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветерана (нужное подчеркнуть)
№		дата выдачи		

кем выдан		
Медико-техническая экспертиза проведена с выездом на дом инвалида (ветерана) по причине невозможности представления инвалидом (ветераном) технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить):
	затруднения в транспортировке технического средства (изделия);	

	состояния здоровья инвалида (ветерана).	
Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить):
	необходим ремонт технического средства (изделия):	

(указываются причины принятия решения о необходимости ремонта технического средства (изделия), включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), а также процент его износа)

	;

	необходима замена (досрочная замена) (нужное подчеркнуть) технического средства
	
(изделия):	

(указываются причины принятия решения о необходимости замены (досрочной замены) технического средства (изделия), включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), процент его износа
(при необходимости), а также изменение антропометрических данных инвалида (ветерана)

	;

	техническое средство (изделие) соответствует предоставляемым уполномоченным органом
	
техническим средствам (изделиям):	

(указываются причины принятия решения о соответствии предоставляемым уполномоченным органом техническим
средствам (изделиям) с указанием вида технического средства (изделия), соответствующему классификации технических средств (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации
и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации
от 30 декабря 2005 г. № 2347-р 3)

	;

	техническое средство (изделие) не соответствует предоставляемым уполномоченным
	
органом техническим средствам (изделиям):	

(указываются причины принятия решения о несоответствии предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам (изделиям)

	;

	возможно дальнейшее пользование техническим средством (изделием) на срок:
	
	.
(указывается срок дальнейшего пользования с учетом проведенной экспертной оценки состояния работоспособности технического средства (изделия), его соответствия требуемым функциональным параметрам, медицинскому назначению
и клинико-функциональным требованиям)
Представитель				
уполномоченного органа	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.