Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия удостоверения (выдаче дубликата удостоверения, внесении изменений в удостоверение) (Форма)

______________________________________

(должность, инициалы и фамилия

______________________________________

начальника подразделения

______________________________________

лицензионно-разрешительной работы)

от ___________________________________

(фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

______________________________________

гражданина Российской Федерации,

______________________________________

число, месяц, год рождения,

______________________________________

место рождения, адрес регистрации

______________________________________

по месту жительства заявителя либо

по адресу нахождения охранной

организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия удостоверения (выдаче дубликата

удостоверения, внесении изменений в удостоверение)

Прошу Вас _____________________________________________________________

(продлить срок действия, выдать дубликат, внести изменения

___________________________________________________________________________

в удостоверение)

серии ____ N ____, выданное _______________________________________________

(наименование органа (подразделения),

___________________________________________________________________________

выдавшего удостоверение, дата выдачи)

В связи с _____________________________________________________________

(указываются основания для продления срока действия, выдачи

___________________________________________________________________________

дубликата удостоверения и внесения изменений в удостоверение)

Паспортные данные гражданина:

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

___________________________________________________________________________

и код подразделения)

Реквизиты платежного документа (указываются по собственной инициативе):

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

На обработку персональных данных согласен _____________________________

(подпись, дата, инициалы,

фамилия)

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

(перечень документов в соответствии с подпунктами 9.2 - 9.4 пункта 9

___________________________________________________________________________

Административного регламента)

________________________ __________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

"__" _________ 20__ г.