Таблица 5. Медикаментозная терапия острого гуморального отторжения трансплантата сердца

Введение поли- или моноклональных антилимфоцитарных антител, внутривенного иммуноглобулина или ритуксимаба не следует проводить перед сеансом плазмафереза или иммуноадсобции, т.к. последние удаляют вышеперечисленные препараты из плазмы реципиента. Если острое гуморальное отторжение осложняется гемодинамическими нарушениями, может потребоваться поддержка внутривенными инотропными препаратами и вазопрессорами, временная механическая поддержка сократительной функции трансплантата сердца. С целью предотвращения развития тромбоза коронарных артерий трансплантата во время острого гуморального отторжения назначаются антикоагулянты.

Эффективность методов профилактики рецидивов острого гуморального отторжения путем коррекции поддерживающей иммуносупрессивной терапии изучена недостаточно. Тем не менее, целесообразным считается усиление поддерживающей иммуносупрессивной терапии у реципиентов сердца, перенесших эпизод острого гуморального отторжения (увеличение дозы принимаемых иммуносупрессантов, добавление дополнительного иммуносупрессанта или конверсия одного на другой).

Эффективность терапии острого гуморального отторжения трансплантата оценивается при помощи повторной биопсии миокарда, которая проводится через 2 - 4 недели после начала лечения, а также мониторинга содержания в крови донор-специфических антител.

Рекомендации по лечению острого гуморального отторжения сердечного трансплантата

Класс IIa:

1. С целью уменьшения повреждающего действия антител на трансплантат сердца используются:

- внутривенное введение кортикостероидов в высоких дозах;

- цитолитическая иммуносупрессивная терапия;

Степень доказанности: C.

2. Для удаления циркулирующих анти-HLA антител или снижения их активности используются:

- плазмаферез;

- иммуноадсобция;

- внутривенное введение препаратов иммуноглобулина.

Степень доказанности: C.

3. Для поддержания адекватного сердечного выброса и артериального давления назначают:

- инотропные и вазопрессорные лекарственные средства, 2) используют вспомогательное кровообращение

Степень доказанности: C.

4. При подозрении на гуморальное отторжение гистологическое исследование биоптатов миокарда должно дополнительно включать иммуногистохимические методы для выявления компонентов системы комплемента и специфических антител

Степень доказанности: C.

5. Необходимо провести исследование на наличие в крови реципиента анти-HLA антител, определить их количество и специфичность в отношении антигенов донора

Степень доказанности: C.

6. Повторную эндомиокардиальную биопсию с иммуногистохимическим исследованием следует проводить через 1 - 4 недели после начала лечения гуморального отторжения.

Степень доказанности: C.

7. При необходимости следует провести коррекцию поддерживающей иммуносупрессивной терапии: увеличить дозу принимаемых лекарственных препаратов, добавить новый или заменить один препарат на другой.

Степень доказанности: C.

Класс IIb:

1. Антикоагулянтная терапия назначается с целью снижения риска развития тромбоза сосудов трансплантата сердца.

Степень доказанности: C.

2. При неэффективности терапии у больных с острым гуморальным отторжением решается вопрос об экстренной ретрансплантации.

Степень доказанности: C.

Лечение позднего острого гуморального отторжения трансплантата.

Тактика лечения позднего острого отторжения практически не отличается от таковой при остром отторжении трансплантата сердца в ранние сроки после операции. В данном случае следует принимать во внимание следующие особенности:

- развитие позднего острого отторжения трансплантата сердца может протекать бессимптомно; при проведении биопсии миокарда могут быть ложноотрицательные результаты;

- эхокардиографическое исследование, дополненное методами тканевого допплеровского исследования и оценкой сократительной функции правого желудочка и диастолической функции миокарда левого желудочка, может способствовать улучшению диагностики острого отторжения трансплантата;

- васкулопатия трансплантата может приводить к развитию симптомов застойной или острой сердечной недостаточности или инфаркта миокарда, при этом, поскольку трансплантат сердца является денервированным органом, больные могут не ощущать дискомфорта или болезненности в области сердца, - характерных симптомов стенокардии;

- диагноз инфаркта миокарда у больных после трансплантации сердца подтверждается результатами электрокардографии, выявлением в крови повышенных уровней маркеров повреждения миокарда (в первую очередь - тропонинов), выявлении зон гипокинеза миокарда по данным неинвазивных методов исследования, а также на основании результатов коронароангиографического исследования.

Рекомендации по лечению позднего острого отторжения трансплантата

Класс I:

1. При выявлении признаков острого отторжения сердечного трансплантата следует оценить адекватность назначений и соблюдение больным режима приема иммуносупрессивных лекарственных средств.

Степень доказанности: C.

Класс IIa:

1. У больных с высоким риском развития острого отторжения трансплантата сердца в отдаленные сроки после операции следует составить индивидуальный график проведении плановой биопсии миокарда;

Степень доказанности: C.

2. Обучение больных выявлению у себя клинических признаков отторжения трансплантата и разъяснение необходимости тщательного соблюдения режима назначений лекарственной терапии и образа жизни способствуют снижению риска нежелательных событий и улучшению отдаленного прогноза;

Степень доказанности: C.

3. Частое проведение повторных биопсий миокарда у больных с низким риском отторжения не способствует улучшению прогноза; следует учитывать риск осложнений при проведении биопсии миокарда;

Степень доказанности: C.

4. У больных с низким риском развития отторжения трансплантата применение неинвазивных функциональных методов диагностики в отдаленном периоде после трансплантации сердца может быть альтернативой частым повторным биопсиям миокарда.

Степень доказанности: C.

Тактика лечения васкулопатии сердечного трансплантата.

В настоящее время возможности медикаментозной терапии в лечении васкулопатии трансплантата ограничены. Результаты небольших пилотных исследований, показавших, что сиролимус эффективен в лечении васкулопатии трансплантата, не были подтверждены в контролируемых исследованиях.

При непротяженных, фокальных поражениях, эффективным методом лечения является ангиопластика коронарных артерий трансплантата, однако, даже при использовании стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием частота рестенозов и необходимость в повторных вмешательствах остаются довольно высокими. Сравнение использования стентов с лекарственным покрытием и стентов без лекарственного покрытия показало, что несмотря на меньшую частоту развития рестеноза после имплантации стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, смертность в течение года после ангиопластики не отличается и составляет 32%.

Коронарное шунтирование может быть эффективным методом лечения васкулопатии трансплантата у некоторых больных, однако диффузный характер поражения артерий ограничивает возможности широкого использования хирургических методов реваскуляризации.

Наиболее эффективным способом лечения васкулопатии трансплантата при невозможности выполнения ангиопластики коронарных артерий, особенно у больных с признаками нарушения сократительной функции трансплантата сердца, является ретрансплантация, несмотря на то, что выживаемость больных после ретрансплантации несколько хуже, чем после первичной трансплантации.

Рекомендации по диагностике и лечению болезни коронарных артерий пересаженного сердца.

Класс I:

1. Первичная профилактика БКАПС у больных после пересадки сердца должна включать строгий контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение, ожирение), а также профилактику цитомегаловирусной инфекции.

Степень доказанности: C.

2. У больных после трансплантации сердца прием статинов снижает риск развития БКАПС и улучшает выживаемость без нежелательных событий, включая снижение риска развития злокачественных новообразований и улучшение общей выживаемости. Статины показаны всем больным после трансплантации сердца (взрослым и детям).

Степень доказанности: A.

3. Проведение коронароангиографического исследования один или два раза в год позволяет оценить состояние коронарных артерий пересаженного сердца и на ранних этапах выявить БКАПС. При отсутствии БКАПС спустя 3 - 5 лет после трансплантации сердца, особенно у больных с признаками почечной недостаточности, коронароангиография может выполняться реже.

Степень доказанности: C.

4. Повторное коронароангиографическое исследование показано больным, перенесшим трансплантацию сердца, через полгода после ангиопластики коронарных артерий в связи с более высоким риском развития рестенозов.

Степень доказанности: C.

5. Селективная коронарная ангиография у детей после трансплантации сердца так же как и взрослых должна выполняться ежегодно или раз в два года.

Степень доказанности: C.

Класс IIa:

1. Для выявления возможного атеросклеротического поражения коронарных артерий донорского сердца, через 4 недели после трансплантации сердца должна выполняться ангиография коронарных артерий;

Степень доказанности: C.

2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий спустя 4 - 6 недель после трансплантации сердца и через год после трансплантации сердца позволяет оценить отдаленный прогноз, выявить наличие атеросклеротического поражения донорского сердца и диагносцировать быстропрогрессирующую БКАПС;

Степень доказанности: B.

3. У больных после трансплантации сердца с БКАПС вместо микофенолата мофетила или азатиоприна следует назначить ингибиторы сигнала пролиферации;

Степень доказанности: B.

4. Ингибиторы сигнала пролиферации назначаются детям с БКАПС, однако их влияние на дальнейшее прогрессирование БКАПС не известно;

Степень доказанности: C.

5. Оценка фракционного резерва коронарного кровотока при проведении коронароангиографического исследования может позволить выявить микрососудистое поражение коронарных артерий, которое является проявлением БКАПС;

Степень доказанности: C.

6. Неинвазивные методы выявления ишемии миокарда - проба с физической нагрузкой, стресс-эхокардиографическое исследование или изотопные неинвазивные методы оценки перфузии миокарда могут быть использованы для выявления БКАПС с целью определения показаний для проведения коронароангиографического исследования;

Степень доказанности: B.

7. Ангиопластика коронарных артерий с использованием стентов с антипролиферативным покрытием может выполняться как у детей, так и взрослых с БКАПС. Этот метод лечения позволяет добиться кратковременного улучшения состояния у больных с непротяженными стенозами коронарных артерий;

Степень доказанности: C.

8. Хирургическая реваскуляризация (коронарное шунтирование) у больных после трансплантации сердца является методом выбора для лечения БКАПС при наличии технической возможности выполнения реваскуляризации;

Степень доказанности: C.

9. Больным с выраженной (тяжелой) БКАПС при отсутствии противопоказаний может быть выполнена повторная трансплантация сердца;

Степень доказанности: C.

Класс IIb:

1. Оценка коронарного кальциевого индекса при помощи методов компьютерной томографии является неинвазивным методом диагностики БКАПС, однако по своей диагностической значимости уступает неинвазивной ангиографии коронарных артерий при помощи ультраскоростной компьютерной томографии;

Степень доказанности: C.

2. Неинвазивная визуализация коронарных артерий при помощи методов компьютерной томографии может быть использована для диагностики БКАПС, однако применение этого метода диагностики на сегодняшний день ограничено необходимостью урежать сердечный ритм.

Степень доказанности: C.

Повторная трансплантация сердца (ретрансплантация)

Согласно данным различных регистров, частота повторных трансплантаций сердца составляет примерно 3%. Наиболее частые показания для ретрансплантации включают васкулопатию сердечного трансплантата, а также первичную дисфункцию и острое отторжение. Выживаемость больных после ретрансплантации ниже чем после первичной трансплантации сердца и составляет примерно 5% в течение 1-го года и 38% в течение 5 лет. Более благоприятный прогноз после ретрансплантации сердца отмечается у больных, которым повторная трансплантация была выполнена в связи с васкулопатией первичного трансплантата, менее благоприятный - у больных с острым отторжением или первичной дисфункцией трансплантата.

Факторы риска смерти после ретрансплантации сердца включают:

- нарушения сократительной функции сердечного трансплантата, развившиеся в течение 6 месяцев после операции трансплантации;

- длительность периода времени, прошедшего после первичной трансплантации (выживаемость в течение года не превышает 50%, если после первичной трансплантации прошло не более 6 месяцев и 75%, если более 2 лет);

- острое отторжение первичного трансплантата;

- небольшое количество трансплантаций, выполняемых в транспланталогическом центре. Тактика ведения больных после ретрансплантации сердца не имеет особенностей по сравнению с первичной трансплантацией сердца.

Рекомендации по повторной трансплантации сердца.

Класс IIa:

1. Вопрос о ретрансплантации рассматривается у взрослых реципиентов с признаками выраженной БКАПС и невозможностью выполнения реваскуляризации миокарда, недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, на фоне которой отмечаются клинические признаки сердечной недостаточности или ишемии миокарда;

Степень доказанности: C.

2. Ретрансплантация у больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности в отсутствие признаков острого отторжения трансплантата;

Степень доказанности: C.

Класс IIb:

1. Больные с выраженными изменениями в коронарных артериях трансплантата при отсутствии либо с небольшими/умеренными признаками сердечной недостаточности.

Степень доказанности: C.

Класс III:

1. Пациенты с сердечной недостаточностью, развившейся на фоне острого отторжения трансплантата в течение первых месяцев после первой трансплантации сердца.

Степень доказанности: C.

Профилактика инфекционного эндокардита после трансплантации сердца.

Инфекционный эндокардит развивается редко у больных после трансплантации сердца, однако сопровождается высокой смертностью (до 80%). Наибольший риск развития инфекционного эндокардита отмечается у больных с дефектами клапанов. Основными возбудителями инфекционного эндокардита являются Staphylococus aureus и Aspergillus fumigatus. Staphylococus aureus может быть занесен с катетерами для гемодиализа, а также при воспалении кожи и подкожной клетчатки или при контаминации донорского органа. Эндокардит, вызванный Aspergillus fumigatus, нередко развивается на фоне цитомегаловирусной инфекции и может протекать на фоне диссеминированного аспергилеза, и сопровождаться аспергилезным эндофтальмитом.

Чаще всего при эндокардите поражаются митральный и трикуспидальный клапаны.

Несмотря на отсутствие клинических доказательств, с целью профилактики инфекционного эндокардита, при всех стоматологических вмешательствах показана антибиотикопрофилактика.

Рекомендации по профилактике инфекционного эндокардита после трансплантации сердца.

Класс IIa:

1. Специфических рекомендация по профилактике инфекционного эндокардита у больных после трансплантации сердца нет. С учетом высокого риска развития у таких больных приобретенной клапанной недостаточности и крайне неблагоприятного прогноза в случае развития инфекционного эндокардита, все стоматологические манипуляции у больных с вальвулопатиями должны проводиться на фоне профилактического назначения антибиотиков.

Степень доказанности: C.