Приложение N 2. Заявка на выполнение авиационных работ с целью оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

Заявка от ________ N _______

на выполнение авиационных работ с целью оказания медицинской помощи

на территории Российской Федерации

Заказчик

Исполнителю

Направляет настоящую Заявку на выполнение авиационных работ с целью

оказания медицинской помощи в соответствии с Контрактом от __________ N ___

Дата _____________ ч. ________ мин. "__" _________ 20__ г.

Цель полета

Маршрут полета

Пункты посадок

Представители Заказчика на борту воздушного судна (медицинские работники) в

количестве ____ чел., а также пациент(-ы) (пострадавший(-ие)) ___ чел. и

сопровождающие лица в количестве ___ чел.

С инструкцией (инструкциями) по правилам поведения и об обязанностях

медицинского персонала на воздушном судне, а также с инструкцией

(инструкциями) по охране труда и мерам безопасности при выполнении полетов

ознакомлены.

Заявка выдана __ ч. __ мин. "__" ___________ 20__ г.

Представитель Заказчика

(должность, подпись, фамилия)

М.П. Заказчика (при наличии)

Заявку получил(а) __ ч. __ мин. "__" ___________ 20__ г.

(должность, подпись, фамилия)