Приложение
к Правилам осуществления контроля за соблюдением
порядка экспорта аффинированных золота и серебра
в виде слитков, порошка, гранул, а также самородков
драгоценных металлов, утвержденным совместным
приказом Государственного таможенного комитета
Российской Федерации и Министерства финансов
Российской Федерации
от 07.09.2001 № 887/71н
АКТ
государственного контроля и оценки стоимости драгоценных металлов,
экспортируемых из Российской Федерации
	г.		№		
(дата)					
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации “О порядке ввоза в Российскую Федерацию и вывоза из Российской Федерации драгоценных металлов и драгоценных камней” от 21 июня 2001 г. № 742 уполномоченным Пробирной палатой России государственным контролером

	государственной инспекции пробирного надзора		
	проведен государственный контроль на
(должность, Ф.И.О.)

(место проведения государственного контроля)
товара  
(наименование товара)

предъявленного заявителем  
(наименование организации/Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя)
для экспорта по контракту от		№		.	

Решение Правительства Российской Федерации от		№		“Об экспорте	
уникальных самородков драгоценных металлов”.
Квота на экспорт, установленная постановлением Правительства Российской Федерации

от		№		.	
Лицензия Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации

от		№		.	

Свидетельство о постановке на специальный учет от		№		, выданное	
	государственной инспекцией пробирного надзора.

В соответствии с контрактом и сопроводительными документами:
масса товара		, масса драгоценных металлов в чистоте		грамм;	
	(брутто, нетто)				
количество товара  		штук,

общая масса самородков драгоценных металлов  		грамм;

контрактная стоимость, установленная во внешнеторговом договоре  		.
(в долларах США)
Результаты проведения государственного контроля
и оценки драгоценных металлов:

Государственный контроль экспортируемых драгоценных металлов проведен в присутствии представителя заявителя  
(должность, Ф.И.О., № доверенности)
Товар опломбирован печатями:
государственного контролера №  

заявителя №  

Государственный контролер  
(подпись)
Достоверность предъявленных документов подтверждаю, претензий к проведению государственного контроля не имею, товар получен в полном объеме.
Представитель заявителя  
(подпись)