Приложение N 3. Акт возврата регистратора выбытия лекарственных препаратов

Приложение N 3

к типовой форме договора по предоставлению

регистратора выбытия лекарственных

препаратов субъектам обращения

лекарственных средств на безвозмездной

основе, утвержденной приказом

Минпромторга России

от 13 августа 2019 г. N 2973

АКТ

ВОЗВРАТА РЕГИСТРАТОРА ВЫБЫТИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

г. _____________

Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, в лице __________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании ___________, с одной стороны, и __________, именуем__ в дальнейшем - Участник, в лице _______________________ (указываются должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), действующий на основании __________, с другой стороны, составили настоящий Акт возврата регистратора выбытия лекарственных препаратов (далее - Акт, Оборудования) по Договору по предоставлению обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" регистратора выбытия лекарственных препаратов субъектам обращения лекарственных средств на безвозмездной основе (далее - Договор), типовая форма которого утверждена приказом Министерства промышленности и торговли Российской Федерации 13 августа 2019 года N 2973 и опубликована на официальном сайте общества с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о нижеследующем.

1. В соответствии с условиями Договора Участник возвращает Оборудование, полученное им по Акту приема-передачи Оборудования от "__" ______ 20__ г., а Оператор принимает Оборудование по следующему перечню:

N	Наименование Оборудования	Индивидуальные характеристики Оборудования, включая индивидуальный номер, перечень и количество передаваемых принадлежностей (при их наличии)	Адрес места эксплуатации Оборудования	Срок службы	Количество	Стоимость за единицу, рублей	Стоимость, Итого, рублей



	Итого

2. Оборудование осмотрено представителем Оператора и передано Участником представителю Оператора в состоянии: _____________________________ (указывается фактическое состояние движимого имущества на момент возврата, например "в рабочем состоянии с видимыми повреждениями" (с указанием их характеристик).

3. Оператору возвращена следующая документация, относящаяся к Оборудованию: ____________________________________

4. Если Акт подписывается Сторонами усиленными квалифицированными электронными подписями, датой подписания Акта является дата его подписания последней из Сторон.

5. Иное: ____________________________________

ОПЕРАТОР	УЧАСТНИК
____________________/_______________/	______________________/_____________/
М.П. (при наличии)	М.П. (при наличии)
"__" _________ 20__ г.	"__" _________ 20__ г.

Приложение N 2. Акт приема-передачи регистратора выбытия лекарственных препаратов Приложение N 4. Акт проверки состояния и условий эксплуатации регистратора выбытия лекарственных препаратов