Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по предоставлению компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся получателями страховых пенсий и (или) пенсий по государственному пенсионному обеспечению, и членам их семей, находящимся на их иждивении
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
От  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения  
(число, месяц, год рождения)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

Данные документа, удостоверяющего личность,  

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)
Номер телефона		адрес электронной почты		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся 
получателями страховых пенсий и (или) пенсий по государственному
пенсионному обеспечению, и членам их семей
В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
№ 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях»1 прошу предоставить  
(мне, мне и членам моей семьи – указать нужное)
компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям.
Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, по которому я и члены моей семьи были зарегистрированы по месту жительства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,  
(почтовый индекс,

субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

улица, номер дома, квартиры)
Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:  
(должность,

наименование и место нахождения организации-работодателя,

дата поступления на работу, дата увольнения)
Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации

(число, месяц, год)
Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации

(число, месяц, год)
Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе со мной
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Брачные (родственные) отношения с пенсионером	Дата рождения	СНИЛС	Адрес места жительства на дату подачи заявления	Данные документа, удостоверяющего личность, позволяющего установить возраст, брачные (родственные) отношения	
1							
2							
3							
4							
5							

Маршрут моего проезда и проезда членов моей семьи и провоза багажа из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории Российской Федерации  
(виды транспорта,

станции отправления,

станции назначения)
Настоящим подтверждаю, что в указанный в настоящем заявлении о компенсации срок, определенный датами выезда и приезда:
я не являлся лицом, работающим по трудовому договору, получающим выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства, и осуществляющим иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации;
мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости проезда и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по последнему месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, для осуществления переезда из районов Крайнего Севера или приравненных к ним местностей.
Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений предупрежден(а).
«		»		20		г.				
							(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой лицевой счет

№		в		

(наименование и иные реквизиты кредитной организации)
Сведения о представителе пенсионера (при наличии)  

(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения  
(число, месяц, год рождения)
Адрес места жительства  
(почтовый индекс,

наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

улицы, номер дома, квартиры)
Данные документа, удостоверяющего личность представителя,  

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя,  

(наименование, серия и номер документа (при наличии),

кем выдан документ, дата его выдачи)
К заявлению прилагаю:
документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною расходы на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому месту жительства
№ п/п	Наименование проездного (перевозочного) документа	Маршрут проезда
и провоза багажа	Вид транспорта	Стоимость проезда и провоза багажа (рублей)	

					

иные документы (копии документов)
№ п/п	Наименование документа	Серия, номер
(при наличии)	Наименование организации, выдавшей документ	

				

Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты	

(адрес электронной почты пенсионера (представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	

(абонентский номер пенсионера (представителя) (нужное подчеркнуть)
Для идентификации личности пенсионера при обращении в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных вариантов в случае намерения пенсионера получать указанную информацию посредством телефонной связи):
		вариант 1: ответ на секретный вопрос * (сделать отметку в нужном квадрате при выборе указанного варианта):	

	девичья фамилия матери		любимое блюдо	

	кличка домашнего питомца		Ваш любимый писатель	

	номер школы, которую Вы закончили	
	,
(указать ответ на секретный вопрос)
	вариант 2: секретный код *		
		(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)	

«		»		20		г.				
							(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Данные, указанные в заявлении, соответствуют
представленным документам	Подпись специалиста территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации	
регистрационный
номер заявления	дата приема заявления
и документов		

				(число, месяц, год)			(расшифровка подписи)		

(линия отреза)
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр.  
(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный
номер заявления	Дата приема заявления
и документов	Подпись специалиста территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации	
									
				(число, месяц, год)					
							(расшифровка подписи)