Приложение № 1
к приказу ФСБ России
от 7 августа 2019 г. № 381
Форма
	АНКЕТА
поступающего на военную службу по контракту
в органы федеральной службы безопасности

(заполняется собственноручно)		Место для фотографии
(4 х 6 см)	
1. Фамилия				
Имя				
Отчество (при наличии)				

2.	Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (при наличии); если изменяли, то когда, где и по какой причине		
3.	Число, месяц, год и место рождения
(в соответствии с паспортом, а также свидетельством о рождении, если информация в свидетельстве о рождении не совпадает с данными в паспорте)		
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)		
5.	Гражданство (подданство); в случае изменения – когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство); наличие вида на жительство и (или) иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства		
6.	Национальность (указывается по желанию)		
7.	Номера страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования и полиса обязательного медицинского страхования (если имеются)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
9.	Образование (уровень образования, когда и какие образовательные организации окончили, полученные квалификации и специальности, серии и номера документов об образовании)		
10.	Имеете ли Вы ученую степень, ученое звание (когда присвоены, серии и номера дипломов, аттестатов)		
11.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясниться, владеете свободно)		
12.	Рассматривалась ли Ваша кандидатура ранее для поступления на военную службу, государственную гражданскую службу и государственную службу иных видов, а также на работу в органы федеральной службы безопасности, Вооруженные Силы Российской Федерации, другие войска, воинские формирования и органы (где и когда)		
13.	Прохождение военной службы по призыву или контракту; воинское звание, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (серия, номер, кем и когда выдан)		
14.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)		
15.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (серия, номер, кем выдан, когда и на какой срок)		
16.	Пребывание за границей (где, когда, с какой целью)		
17.	Участие в деятельности общественных объединений, в том числе политических партий (в каких, периоды деятельности, Ваше правовое положение (статус) в общественном объединении)		
18.	Участие (самостоятельно или через доверенных лиц) в управлении организациями, в том числе некоммерческими (название и адрес организации, Ваше правовое положение (статус) в организации)		

19. Выполняемая Вами работа с начала трудовой деятельности (включая учебу, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность). Военная служба записывается с указанием воинской должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности.
Число, месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Место нахождения и адрес организации (в том числе
за границей)	
поступления	увольнения			

1	2	3	4	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

20. Ваша жена (муж), в том числе бывшие, Ваши и Вашей жены (мужа) отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети. Другие лица, проживающие совместно и (или) зарегистрированные с Вами в одном жилом помещении. В случае изменения указанными лицами фамилии, имени, отчества (при наличии), необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Степень родства
(при наличии)	Дата и место рождения, гражданство	Место работы, должность, место нахождения и адрес организации	Адрес места жительства, регистрации, а также откуда и когда прибыл 1	

1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

21. Наличие гражданства (подданства) иностранного государства, вида на жительство и (или) иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, у лиц, указанных Вами в пункте 20 анкеты, а также у Ваших и Вашей жены (мужа) бабушек, дедушек, дядей и тетей  

22. Пребывание за границей более шести месяцев в течение года и (или) оформление документов для выезда на постоянное место жительства в другое государство лицами, указанными Вами в пункте 20 анкеты, а также Вашими и Вашей жены (мужа) бабушками, дедушками, дядями и тетями.
Степень родства	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Период пребывания за границей	Страна пребывания	Цель пребывания	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

23. Привлекались ли Вы и (или) лица, указанные Вами в пункте 20 анкеты, к уголовной ответственности. Освобождались ли Вы и (или) указанные лица от уголовной ответственности в связи с деятельным раскаянием, в связи с примирением с потерпевшим, в связи с истечением сроков давности, в связи с возмещением ущерба, в связи с назначением судебного штрафа, а также вследствие акта об амнистии или помилования.
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации 1	Дата назначения наказания (освобождения от уголовной ответственности)	Вид наказания и размер (основание освобождения от уголовной ответственности)	
1	2	3	4	5	

					

					

					

					

24. Места Вашего проживания и регистрации.
Период проживания	Адрес проживания и регистрации	
1	2	

		

		

		

		

		

		

25. Ваши персональные данные, размещенные Вами в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Наименование социальной сети, блога (микроблога)
или иного сетевого сообщества	Наименование учетной записи (аккаунта)	Характер размещенных данных 1	
1	2	3	

			

			

			

			

			

26. Спортивный разряд, спортивное звание (по каким видам спорта, когда присвоены, номера зачетных классификационных книжек, удостоверений)  

27. Водительское удостоверение (серия, номер, кем и когда выдано, категории, подкатегории транспортных средств, на право управления которыми выдано удостоверение)

28. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (где, в какие периоды, серия, номер удостоверения, кем и когда выдано)  

29. Государственные награды, иные награды и знаки отличия  

30. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты  

31. С перечнем информации, относящейся к обеспечению собственной безопасности органов федеральной службы безопасности, и порядком предоставления указанной информации ознакомлен(а).
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий, в том числе оперативно-разыскных мероприятий, связанных с обеспечением собственной безопасности органов федеральной службы безопасности, согласен(на).
Обязуюсь не разглашать сведения, ставшие мне известными при оформлении на военную службу в органы федеральной службы безопасности, а также не фиксировать с помощью технических средств информацию о формах и методах проводимых в отношении меня проверочных мероприятий.
			20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
			
(подпись)		(инициалы имени, фамилия сотрудника подразделения кадров)	
М.П.
			20		г.