Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Министерством образования и науки Российской Федерации государственной услуги по выдаче документа о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами, утвержденному приказом Министерства науки 
и высшего образования Российской Федерации
от 6 июля 2019 г. № 470
Форма
Министерство науки и высшего образования Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами
или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность
по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами
Прошу рассмотреть вопрос о признании организации  

(полное наименование и организационно-правовая форма организации, адрес местонахождения)
пригодной эксплуатировать объекты использования атомной энергии:
ядерные установки -  
(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых
к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  

радиационные источники -  	,
(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  

пункты хранения -  	,
(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых
к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  	,

и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность в области использования атомной энергии:
	.
(перечень видов деятельности в области использования атомной энергии)
Материалы и вещества, с которыми организация осуществляет обращение:
ядерные материалы -  	,
(перечень ядерных материалов, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения:  	;

радиоактивные вещества -  	,
(перечень радиоактивных веществ, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения:  	.

Сведения о наличии ранее заключенных соглашений или принятого ранее решения о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами:

Приложение:  	.

					
(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П. (при наличии печати)