В  
(наименование таможни)
от  
(полное наименование лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать лицензию на учреждение таможенного склада открытого (закрытого) типа.
О себе сообщаю следующее:
1.  
(полное и сокращенное наименование, код ОКПО, адрес нахождения лица в соответствии с учредительными документами,

регистрационный номер свидетельства о государственной регистрации)

2.  
(номера рублевого и валютного счетов; наименования, адреса и коды ОКПО банков, в которых эти счета открыты)

3.  
(местонахождение помещений (иных мест), заявляемых в качестве таможенного склада, и их расположение)

4.  
(площадь и объем каждого помещения, общая площадь и объем помещений, заявляемых в качестве таможенного склада)

5.  
(площадь территории, непосредственно прилегающей к таможенному складу, являющаяся зоной таможенного контроля)
6.  
(характеристика материально-технического оснащения помещений, предназначенных для таможенного склада)

7.  
(обеспечение охраны, наличие сигнализационных устройств и противопожарного оборудования)
8.  
(перечень категорий товаров, предполагаемых для хранения на таможенном складе)

9.  
(иная информация, которая может быть использована для принятия решения о выдаче лицензии)

			М.П.	
(инициалы, фамилия
(от имени предприятия, учреждения
или организации – его руководитель))		(подпись)		
Приложение:  
(перечень документов, прилагаемых к заявлению)