Приложение № 5
к Положению о ведомственном знаке отличия Министерства Российской Федерации по делам Северного Кавказа «Почетный наставник», утвержденному приказом Министерства Российской Федерации по делам Северного Кавказа
от 31 мая 2019 г. № 117
Рекомендуемый образец
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к ведомственному знаку отличия Министерства Российской Федерации
по делам Северного Кавказа «За заслуги в развитии Северного Кавказа»
1. Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
2. Место работы (службы), занимаемая должность

(полное наименование)
3. Пол		4. Дата рождения		
(число, месяц, год)
5. Место рождения  
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование  
(полное наименование образовательной организации, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание  

8. Квалификация  

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами награжден(а), даты награждения  

10. Стаж работы (службы) общий  

11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе)  

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению знаком отличия  

Руководитель					
(наименование организации, должность)	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.