Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. № 140
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 24.05.2021 № 187)
(форма)
№		«		»		20		г.	
В территориальный орган Ростехнадзора
Заявление
о прекращении предоставления государственной услуги
1. Сведения о заявителе:
1.1.	Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
1.2.	Сокращенное наименование юридического лица
(при наличии)		
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.4.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при наличии)		
1.5.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
	Адрес электронной почты (при наличии)		
1.6	Почтовый адрес		
	Телефон		
1.7.	Входящий номер заявления о предоставлении государственной услуги, присвоенный территориальным органом Ростехнадзора (при наличии)		
1.8	Дата регистрации заявления о предоставлении государственной услуги (при наличии)		

Прошу прекратить совершение административных процедур при предоставлении государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов, осуществить возврат документов.
Способ получения:
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

			«		»		20		г.	
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)								
Место печати (при наличии)