Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. № 140
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 24.05.2021 № 187)
(форма)
№		«		»		20		г.	
В территориальный орган Ростехнадзора
Заявление
о предоставлении информации об опасных производственных объектах,
зарегистрированных в государственном реестре опасных
производственных объектов
1. Сведения о заявителе:
1.1.	Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
1.2.	Сокращенное наименование юридического лица
(при наличии)		
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.4.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при наличии)		
1.5.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
	Адрес электронной почты (при наличии)		
1.6	Почтовый адрес		
	Телефон		
1.7.	Адрес заявителя (адрес в пределах места нахождения юридического лица либо адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя)		

2. Прошу предоставить информацию об опасных производственных объектах, зарегистрированных в государственном реестре опасных производственных объектов.
Данные, объясняющие необходимость получения информации из государственного реестра опасных производственных объектов, в том числе полномочия, в целях реализации которых заявителю необходимо получение информации из государственного реестра опасных производственных объектов, документы, в соответствии с которыми на заявителя возложено осуществление указанных полномочий)

	.

Способ получения:
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

			«		»		20		г.	
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)								
Место печати (при наличии)