Приложение № 1
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору предоставления государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов
от 8 апреля 2019 г. № 140
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
1. Сведения о заявителе:
1.1	Полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
1.2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)		
1.3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется)		
1.5	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя		
	Адрес электронной почты (при наличии)		
1.6	Почтовый адрес		
	Телефон		
1.7	Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием административно-территориальная единицы, населенного пункта улицы, номер дома (корпуса, строения), соответствующего ему почтового индекса согласно учредительным документам (для индивидуального предпринимателя - адрес на основании записи в паспорте).		
1.8	Сведения о правах владения ОПО, в том числе земельных участков, зданий, строений, сооружений с указанием вида права на ОПО, реквизитов документов подтверждающие право владения, кадастровые номера (при наличии)		
1.9	Код общероссийского классификатора видов экономической деятельности		

2. Прошу:
(отметить в правом поле знаком «V»)
Код регистрационного действия	Регистрационное действие
(в отношении указанных ОПО заявителя)		
2.1	Зарегистрировать ОПО в Реестре (указывается полное наименование ОПО)		
1) 	
2) 	
2.2	Исключить ОПО из Реестра в связи с:	
		
2.2.1	ликвидацией или выводом из эксплуатации следующего(их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера)		
1) 	
2) 	
2.2.2	утратой объектом признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ в составе следующего(их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера)		
1) 	
2) 	
2.2.3	предусмотренными нормативными правовыми актами Российской Федерации изменениями критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов следующего (их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера)		
1) 	
2) 	
2.3	Внести в Реестр ОПО изменения в связи с:	
2.3.1 *	изменением характеристик, следующего(их) ОПО связанных с изменением количества и (или) вида опасных веществ, получение использование, переработка, образование, хранение, транспортирование, уничтожение которых обуславливает наличие признака опасности;		
	с изменением состава ОПО или исключения из него предприятий или их цехов, участков, площадок, наружных установок, зданий и сооружений, эксплуатация которых обуславливает признак опасности;		
	с изменением состава, количества, типа, марки, модели (при наличии) технических устройств (замена оборудования или реконструкция, исключение, использование на опасном производственном объекте новых (дополнительных) технических устройств), эксплуатация которых дает признаки опасности;		
	с изменением технологического процесса;		
	с изменением признаков или класса опасности ОПО;		
	с изменением типового наименования (именного кода объекта) (с указанием полного наименования и регистрационного номера, и вносимых изменений в сведения, характеризующие ОПО)		
1) 	
2) 	
2.3.2	изменением адреса места нахождения, следующего(их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера ОПО)		
1) 	
2) 	
2.3.3	изменением сведений, связанных с исключением следующего(их) ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера ОПО) в связи со сменой эксплуатирующей организации		
1) 	
2) 	
2.3.4	изменением сведений о заявителе, собственнике ОПО (с указанием полного наименования и регистрационного номера ОПО) и (или) сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре		
1) 	
2) 	

3. Изменение сведений о заявителе:
(заполняется в случае изменения сведений о заявителе, собственнике ОПО)
№
п/п	3.1. Сведения о заявителе ОПО 
и (или) сведения о собственнике ОПО, указанные заявителем 
в заявлении до внесения изменений	3.2. Причина вносимых изменений	3.3. Сведения о заявителе ОПО и (или) сведения о собственнике ОПО, указанные заявителем 
в заявлении с учетом вносимых изменений	
				
Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)
	в регистрирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	
Приложение согласно описи.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
					«		»		20		г.	
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)										
Место печати (при наличии)