3.1 Лечение истинной полицитемии

Цели терапии ИП: предотвращение и лечение тромбогеморрагических осложнений; контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение веса, потливость, лихорадка, зуд); сведение к минимуму риска развития вторичного ОМЛ и пост-ИП МФ; предупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций.

- Рекомендуется проведение кровопусканий (гемоэксфузий, флеботомий)/эритроцитафереза ЭЦФ для поддержания гематокрита в пределах 40 - 45% для всех пациентов с ИП [26 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: кровопускание может производиться методом венепункции или венесекции, т.е. разрезом вены. Проводят в условиях процедурного кабинета. Противопоказания: шок, коллапс и другие состояния, сопровождающиеся падением артериального давления, анемия, истощение и резко выраженный склероз мозговых сосудов, особенно у пожилых людей. Объем гемоэксфузии зависит от общего состояния пациентов и в среднем составляет 250 - 500 мл с последующим восполнением объема циркулирующей крови 0,9% раствором натрия хлорида. Либо предварительно проводят в/в капельную инфузию объема жидкости, превышающего планируемый объем кровопускания, и затем осуществляют гемоэксфузию. С целью уменьшения риска тромбозов на фоне гемоэксфузии также можно вводить внутривенно 5000 Ед гепарина натрия. Кровопускания проводятся через день, пожилым пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией - дважды в неделю (либо уменьшается объем крови, удаляемой во время процедуры). Основной целью лечения является поддержание гематокрита на уровне 40 - 45%. При принятии решения о сеансах кровопусканий уровень гемоглобина не учитывается. Альтернативой кровопусканиям является проведение аппаратного ЭЦФ.

- Рекомендуется для всех пациентов с ИП прием препаратов ацетилсалициловой кислоты** (40 - 100 мг/сут), при непереносимости или противопоказаниях - клопидогрел** (75 мг/сут) с целью профилактики тромботических осложнений [26 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Противопоказаниями к назначению ацетилсалициловой кислоты являются эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, желудочно-кишечное кровотечение, "аспириновая триада", наличие в анамнезе указаний на крапивницу, ринит, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты** и других НПВС, гемофилия, геморрагический диатез, гипопротромбинемия, расслаивающая аневризма аорты, портальная гипертензия, дефицит витамина K, печеночная и/или почечная недостаточность, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, синдром Рейе, детский возраст (до 15 лет - риск развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний), I и III триместры беременности, период лактации, повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте** и другим салицилатам. Относительное противопоказание - тромбоцитоз > 1500 x 10⁹/л по причине повышенного риска кровотечений. В настоящее время выделяют клиническую и биохимическую аспиринорезистентность. Под клинической резистентностью понимают неспособность препарата предотвратить тромботический эпизод у конкретного пациента. Биохимическую резистентность определяют как недостаточное подавление функции тромбоцитов на фоне приема препаратов ацетилсалициловой кислоты**, установленное по результатам различных лабораторных тестов. В зависимости от причин, приведших к аспиринорезистентности, выделяют истинную и ложную резистентность. К возможным причинам псевдорезистентности относят низкую приверженность пациентов к приему препарата, лекарственные взаимодействия, неадекватные дозы препарата, снижение биодоступности, нарушение регуляции альтернативных (не тромбоцитарных) путей продукции тромбоксана, ускоренное обновление тромбоцитов. Истинная устойчивость к ацетилсалициловой кислоте** может быть обусловлена полиморфизмом генов циклооксигеназы, гликопротеинов GPIIb/llla, GPIba, GPVI, рецепторов P2Y1, P2Y12 к аденозиндифосфату. Одной из самых изучаемых причин ложной резистентности к ацетилсалициловой кислоте** является недостаточная концентрация препарата в крови, связанная со снижением биодоступности кишечнорастворимых лекарственных форм. Важно помнить, что при использовании низких (75 - 150 мг/сут) доз кишечнорастворимых форм биодоступность ниже, поэтому указанные дозы могут быть недостаточными для ряда пациентов.

- Рекомендуется купирование модифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска для всех пациентов с ИП с целью снижения риска тромботических осложнений [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: отказ от курения, нормализация уровня артериального давления, коррекция гиперхолестеринемии, гипергликемии, нормализация веса, адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний снижает риск тромботических осложнений.

- Рекомендуется назначение аллопуринола** в дозе 100 - 300 мг/сутки пациентам с ИП при гиперурикемии [28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: показанием к проведению терапии аллопуринолом** является повышенный уровень мочевой кислоты, в том числе при отсутствии клинической симптоматики. Назначение препарата проводится под контролем уровня мочевой кислоты в крови.

- Рекомендуется для пациентов с ИП для устранения кожного зуда (как конституционального симптома МПЗ) лечение H1 или H2-антагонистами гистамина, антидепрессантами, при неэффективности симптоматической терапии - миелосупрессивными препаратами [23, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: патогенетического средства для лечения кожного зуда (как конституционального симптома МПЗ) не существует. Симптоматическая терапия включает: H1 антагонисты гистамина (лоратадин по 10 мг 1 раз в день, перорально, дезлоратадин по 5 мг 1 раз в день, перорально, фенспирид по 80 мг 2 - 3 раза в сутки, максимальная суточная доза составляет 240 мг, цетиризин по 10 мг 1 раз в день, перорально), антидепрессанты: #пароксетин** по 20 мг 1 раз в сутки, перорально. В связи с тем, что кожный зуд является проявлением МПЗ, при неэффективности симптоматической терапии проводится лечение цитостатическими препаратами: препараты по 3 млн МЕ через день, подкожно; руксолитиниб** (с индивидуальным подбором дозировки препарата в зависимости от числа тромбоцитов).

- Рекомендуется циторедуктивная терапия гидроксикарбамидом** для пациентов с ИП группы низкого риска развития тромбогеморрагических осложнений в случаях плохой переносимости кровопусканий/ЭЦФ, частых кровопусканиях (при необходимости проведения гемоэксфузий чаще, чем 1 раз в 3 месяца), симптоматической или прогрессирующей спленомегалии (исключая синдром Бадда - Киари), признаках прогрессирования болезни (потеря веса, потливость, нарастание лейкоцитоза и/или тромбоцитоза) [28].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Гидроксикарбамид** в дозировке 500 - 2000 мг (в зависимости от показателей общего анализа крови и переносимости препарата) может быть рекомендован как терапия первой линии у пациентов с ИП любого возраста.

Из-за наличия данных о возможном лейкозогенном эффекте, генотоксичности препарата, у молодых пациентов, а также у беременных в первой линии терапии предпочтительно назначение в дозировке 3 млн МЕ через день. Препараты являются эффективным средством терапии ИП у части пациентов может быть получен молекулярный ответ. Однако широкое применение ограничивается плохой переносимостью.

- Рекомендуется терапия руксолитинибом** для лечения пациентов ИП, в случае резистентности к терапии или непереносимости гидроксикарбамида** [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг 2 раза в день. При снижении концентрации гемоглобина < 120 г/л следует рассмотреть возможность снижения дозы препарата. При снижении концентрации гемоглобина < 100 г/л рекомендовано снижение дозы. При снижении концентрации гемоглобина < 80 г/л лечение руксолитинибом** должно быть приостановлено. Лечение препаратом продолжают до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект.

- Рекомендуется терапия бусульфаном** пациентам с ИП старше 70 лет, в случае неэффективности или непереносимости терапии первой линии (гидроксикарбамид**, ) с целью лечения ИП [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: бусульфан** является цитостатическим препаратом алкилирующего действия, применение которого позволяет эффективно контролировать заболевание. Однако длительный прием бусульфана** повышает риск прогрессирования заболевания с исходом во вторичный ОМЛ. Препарат назначают по 2 - 4 мг ежедневно до кумулятивной дозы 200 мг.

- Рекомендуется для пациентов группы промежуточного и высокого риска развития тромбогеморрагических осложнений (Приложение Г1, табл. 1) - проведение циторедуктивной терапии во всех случаях [17, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2+)

Комментарии: Выбор препарата определяется возрастом пациента (Приложение Г2, табл. 9).