Приложение N 6. Заявление на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов (Форма)

Приложение N 6

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

государственной услуги по присвоению

(назначению) радиочастот

или радиочастотных каналов

для радиоэлектронных средств

гражданского назначения,

утвержденному приказом Роскомнадзора

от 04.03.2019 N 42

Форма

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

Заявление

на переоформление разрешения на использование радиочастот

или радиочастотных каналов

1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество (при наличии)
4.	Адрес места жительства
5.	Код города, номер телефона
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Радиослужба
8.	Номер, дата и срок действия решения Государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот
9.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование радиоэлектронного средства
10.	Номер переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов
11.	Технология сети связи

Прошу переоформить разрешение на использование радиочастот или

радиочастотных каналов.

Приложение:	1. Доверенность от физического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов <1>.
	2. Копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов (в случае переоформления разрешения нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов).
	3. Выписка из частотно-территориального плана радиоэлектронных средств (сети) по форме приложения к заявлению на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов <2>.
	4. Протокол измерения географических координат фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <3>.
	5. Документы, подтверждающие изменение наименования адреса фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства <4>.

___________ ________________________________

подпись фамилия, имя, отчество

(при наличии)

--------------------------------

<1> Прилагается в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.

<2> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства и/или приведения адреса фактического размещения радиоэлектронного средства в соответствие с адресным классификатором федеральной информационной адресной системы.

<3> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения радиоэлектронного средства.

<4> Прилагается в случае изменения наименования адреса фактического места размещения действующего радиоэлектронного средства.