Приложение № 19
к Порядку предоставления жилищной субсидии и жилого помещения военнослужащим – гражданам Российской Федерации, проходящим военную службу по контракту в спасательных воинских формированиях Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
Рекомендуемый образец
Сведения
о наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых
по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве
собственности военнослужащему и членам его семьи
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, личный номер военнослужащего)
паспорт  	,
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу:  
(адрес места жительства и вид занимаемого жилого помещения)
	,

сообщаю сведения о себе (членах семьи):
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
2.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
3.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
4.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (данные свидетельства о рождении лица,
не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)
I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи на территории:

(наименование субъекта Российской Федерации)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
м2	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора	
1						
2						

II. Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи  
(указывается «не получались» или «получались»;

в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи указать

орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты (прописью);

в случае получения ГЖС – орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС, место реализации)
III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей семьи на территории  
(наименование субъекта Российской Федерации)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь,
м2	Дата и реквизиты договора о передаче жилья в собственность	
1						
2						

Я и члены моей семьи * достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченными органами Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, а также согласие на обработку персональных данных.
В случае изменения представляемых сведений обязуюсь(-емся) в течение пяти дней направить в уполномоченный орган и (или) структурное подразделение уполномоченного органа измененные сведения согласно указанному образцу.
«		»		20		г.		
							(подпись военнослужащего, инициалы, фамилия)	
«		»		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия)	
«		»		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия)	
«		»		20		г.		
							(подпись совершеннолетнего члена семьи, инициалы, фамилия)	
Я,  	,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего)
предупрежден о привлечении к дисциплинарной, административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.
«		»		20		г.		
							(подпись военнослужащего, инициалы, фамилия)	
Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.
«		»		20		г.				
							(наименование должности, подпись, инициалы, фамилия заверяющего)	
М.П.