Эксцизионная биопсия

Выбор лимфатического узла для эксцизионной биопсии с соблюдением следующих правил для получения максимально достоверного материала, позволяющего установить правильный диагноз:

- для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым. В случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов;

- при наличии нескольких групп лимфатических узлов порядок выбора следующий: надключичный - шейный - подмышечный - паховый.

Перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала; биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10% забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 часов до 24 часов [25, 26].

- Рекомендуется пациентам проводить в качестве первой диагностической манипуляции эксцизионную биопсию лимфатического узла для установления причины ЛАП в следующих случаях [1 - 4, 10 - 12, 17 - 19, 25, 26]:

- в случаях генерализованной лимфаденопатии при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам лабораторного обследования;

- пациентам с длительностью ЛАП более 2 месяцев, с вовлечением надключичных лимфатических узлов и/или генерализованным поражением при наличии B-симптомов и размерах лимфоузлов более 2,25 см;

- при персистирующей лимфаденопатии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется проводить пациентам повторные экцизионные биопсии лимфатических узлов для установления причины ЛАП в следующих случаях [1 - 4, 10 - 12, 17 - 19, 25, 26]:

- при подозрении на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению злокачественных новообразований лимфоидной ткани (синусный гистиоцитоз; паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов; склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов); некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования);

- при персистирующей лимфаденопатии у пациентов с доброкачественными цитологическими изменениями по данным аспирационной биопсии лимфатического узла.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфатического узла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии. В редких случаях повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфатического узла (например, биопсированный подмышечный лимфатический узел при наличии массивного опухолевого поражения средостения). У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфатических узлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфатических узлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.

- Рекомендуется проводить иммуногистохимическое исследование биоптата лимфатического узла всем пациентам с опухолевым поражением по данным морфологического исследования для уточнения нозологического диагноза опухолевой ЛАП (например, фолликулярная лимфома или лимфома Ходжкина) [1, 2, 10 - 12, 27 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: алгоритм исследования биоптата лимфатического узла указан в приложении Б.

- Рекомендуется всем пациентам проводить морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциально-диагностической группы для установления причины ЛАП [1, 2, 10 - 12, 27 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: дифференциально-диагностические группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что сужает диагностический поиск (таб. 1).