Приложение № 1
к Положению о порядке получения
квалификационных категорий
специалистами, работающими в
системе здравоохранения Российской
Федерации
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Год рождения		3. Пол		
4. Сведения об образовании  
(учебное заведение, год окончания)

(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)
Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)
Вид образования	Год
обучения	Место обучения	Название цикла, курса
обучения	

				
5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве):
с		по				
					(должность, наименование учреждения, местонахождение)	
с		по				
с		по				
с		по				
с		по				
с		по				
6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения 		лет

7. Специальность  
(по профилю аттестации)
8. Стаж работы по данной специальности 		лет

9. Другие специальности		Стаж работы -		лет	
10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

(указать имеющуюся, год присвоения)
11. Квалификационные категории по другим специальностям

(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Ученая степень  
(год присвоения, № диплома)
13. Ученое звание  
(год присвоения, № диплома)
14. Научные труды (печатные)  
(количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты  

(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
16. Знание иностранного языка  

17. Почетные звания  

18. Служебный адрес, телефон  

19. Домашний адрес, телефон  

20. Характеристика на специалиста:

(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п.)
Руководитель организации				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.	Дата 
21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности врача:

			
(подпись независимого специалиста)		(фамилия, имя, отчество)