Приложение N 1. Аттестационный лист

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения ________________ 3. Пол __________________________

4. Сведения об образовании _______________________________________

(учебное заведение, год окончания)

__________________________________________________________________

(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,

повышение квалификации)

┌────────────────────┬──────────┬────────┬───────────────────────┐

│ Вид образования │ Год │ Место │ Названия цикла, курса │

│ │ обучения │обучения│ обучения │

├────────────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────┘

5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве):

с _________ по _________ _________________________________________

(должность, наименование учреждения,

местонахождение)

с _________ по _________ _________________________________________

с _________ по _________ _________________________________________

с _________ по _________ _________________________________________

с _________ по _________ _________________________________________

с _________ по _________ _________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ___ лет.

7. Специальность _________________________________________________

(по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.

9. Другие специальности ________ Стаж работы - _______ лет.

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

__________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям

__________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень _______________________________________________

(год присвоения, N диплома)

13. Ученое звание ________________________________________________

(год присвоения, N диплома)

14. Научные труды (печатные) _____________________________________

(количество статей,

монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________

__________________________________________________________________

(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ____________________________________

17. Почетные звания ______________________________________________

18. Служебный адрес, телефон _____________________________________

19. Домашний адрес, телефон ______________________________________

20. Характеристика на специалиста:

__________________________________________________________________

(Результативность деятельности специалиста, деловые и

профессиональные качества (ответственность, требовательность,

объем и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные

ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и

использование деонтологических принципов, повышение

профессиональной компетенции, использование на практике

современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности,

методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве,

уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и

т.п.).

Руководитель организации _____________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати Дата

21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по

отчету о деятельности врача:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________

(подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)