Приложение 1
В  
(наименование исполнительного органа
Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное наименование организации)

(регистрационный номер, ИНН)

(юридический, фактический адрес)
просит предоставить право на реструктуризацию просроченной задолженности по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний, сложившейся по состоянию на 1 января 20
		года	и	
составляющей в соответствии с данными расчетной ведомости ф. 4-ФСС РФ  		руб.

		коп.

в том числе:
страховые взносы		руб.		коп.,	
(сумма прописью)
пени:		руб.		коп.,	
(сумма прописью)
штрафы		руб.		коп.,	
(сумма прописью)
по причине  

Перечень прилагаемых документов:  

“		”		20		г.			
(дата)		(подпись руководителя)	
М.П.