Заключение
по квалификации повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания как страхового случая
Несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел (произошло)

“		”				г. в		час.		мин. с		
	(Ф.И.О. пострадавшего)	

(профессия (должность) пострадавшего)

(наименование, юридический адрес организации, в которой произошел несчастный случай (профзаболевание), регистрационный номер)

(отрасль (подотрасль) экономики по ОКОНХ)
Нами,

(Ф.И.О. работников исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(указать наименование исполнительного органа Фонда, должность работника исполнительного органа Фонда)

На основании представленных документов (указать):

Приходим к заключению о квалификации случая как:
•	Страхового случая
•	Нестрахового случая	(ненужное зачеркнуть)
Краткая мотивировка заключения

			
(подписи)		(Ф.И.О. проводивших экспертизу)	

“		”				г.	
			(дата)