Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по рассмотрению ходатайств о признании беженцем на территории Российской Федерации и заявлений о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)
Личное дело №		
Дата опроса «		»		20		г.	
Время начала опроса		
Время окончания опроса		
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия  

2. Имя (имена)  

3. Отчество (при наличии)  

4. Дата рождения (год, месяц, число)  

5. Гражданство  

6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без 
гражданства)  

7. Дата подачи ходатайства  

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?  

2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер 
телефона  

Перевод с русского языка сделан		
	(подпись переводчика)	
С моих слов записано верно		
	(подпись заявителя)	

В настоящем опросном листе		страниц.	

ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
Я,  	,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.
Подпись заявителя		Дата		
Я,  	,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа 

с русского на		язык. С моих слов все изложенное записано 
	
верно и соответствует действительности.
Подпись заявителя		Дата		
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА
Я,  	,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского 

на		язык и с		на русский язык.	
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, 
что его ответы на заданные вопросы записаны верно и он согласен с вышеизложенным.
Подпись переводчика		Дата		
Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего опрос

Подпись должностного лица