Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по рассмотрению ходатайств о признании беженцем на территории Российской Федерации и заявлений о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
ФОРМА
ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации
	Принято:		

			
	(дата, наименование территориального органа МВД России, должность, 
фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за прием ходатайства)		
ХОДАТАЙСТВО
о признании беженцем на территории Российской Федерации
Я,  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства – 
страна прежнего обычного местожительства)  

Дата и место рождения  

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, 
не достигших возраста восемнадцати лет):
№
п/п	Фамилия, имя (имена), отчество
(при наличии)	Дата и место рождения	Степень
родства	

				

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах».
«		»		г.	Подпись		

Перевод с русского языка сделан		
	(подпись переводчика)	
С моих слов записано верно		
	(подпись заявителя)