Приложение № 2
к постановлению Минтруда России
от 18 июля 2001 г. № 56
Форма программы реабилитации пострадавшего
в результате несчастного случая на производстве
и профессионального заболевания
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”).
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве
и профессионального заболевания
Карта №		к акту освидетельствования №		от “		”		200		г.	
БМСЭ (название)		
1. Ф.И.О.		
2. Пол		3. Дата рождения		
4. Адрес местожительства:	
почтовый индекс		город (район)		
село		улица		дом №		
корпус		квартира		телефон дом.		
раб.			
5. Адрес места работы: почтовый индекс		город (село)		
улица		дом		телефон		
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее)		
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность		
	
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа		
	
9. Диагноз		

10. Группа и причина инвалидности		

11. Реабилитационно-экспертное заключение		

Формы и объемы реабилитации	Срок
проведения	Исполнитель	Отметка
о выполнении	
1	2	3	4	
Дополнительная медицинская помощь				

				

1	2	3	4	
Дополнительное питание				

Лекарственные средства				

				
Изделия медицинского назначения (указать какие)				

Посторонний уход:				
Специальный медицинский				
Бытовой				
Санаторно-курортное лечение
(указать профиль и в необходимых случаях срок)				
С сопровождающим				
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт				

				
				
Обеспечение специальным транспортным средством				

				
Профессиональное обучение (переобучение)				

Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда				

				
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации

ознакомлен				
	(подпись пострадавшего)		(Ф.И.О.)	
Подпись руководителя учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

(Ф.И.О.)
М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве
и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего
реализована полностью (не полностью)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы
			
(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		200		г.	
М.П.