Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации 
и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации 
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения 
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
2. Адрес 
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	
Телефон (с указанием кода)  

Адрес электронной почты  

3. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был зарегистрирован в

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер страхователя  

Код подчиненности  

5. Член семейной (родовой) общины коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока

Российской Федерации *		
Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по новому месту жительства **
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа 	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя
(представителя)		

Подпись работника многофункционального центра ***		(		)	
М.П.***			расшифровка 
подписи		

Дата