Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации 
и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности 
и в связи с материнством, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации 
от 22 апреля 2019 г. № 216
Форма

(Число, месяц (прописью), год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Прошу снять с регистрационного учета
					
(Фамилия)		(Имя)		(Отчество (при наличии)	
Адрес
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	

Регистрационный номер страхователя		
Прошу копию решения о снятии с регистрационного учета
	вручить/		направить по почте/		направить в форме электронного документа 	
(при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя (представителя)		

Подпись работника многофункционального центра *		(		)	
			Расшифровка 
подписи		
М.П.*