Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
и МНС России от 25 июля 2001 г. № 289/БГ-3-04/256
К О Р Е Ш О К
к справке об оплате медицинских услуг для представления
в налоговые органы Российской Федерации №		
Ф.И.О. налогоплательщика	

ИНН налогоплательщика	

Ф.И.О. пациента		, код услуги		
№ карты амбулаторного, стационарного больного	

Стоимость медицинских услуг	

Дата оплаты “		”		20		г.	Дата выдачи справки “		”		20		г.	
Подпись лица, выдавшего справку		. Подпись получателя		

Л и н и я  о т р ы в а
Министерство здравоохранения Российской Федерации

наименование и адрес учреждения,

выдавшего справку, ИНН №, лицензия №,

дата выдачи лицензии, срок ее действия,

кем выдана лицензия
С П Р А В К А
об оплате медицинских услуг для представления
в налоговые органы Российской Федерации №		

от “		”		20		г.	
Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.)	

ИНН налогоплательщика	

В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью	
(сумма прописью)
	, код услуги		
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу)	

(нужное подчеркнуть)	(Ф.И.О. полностью)
Дата оплаты “		”		20		г.	
Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку	

№ телефона (		)		,	
	код				
печать	(подпись лица, выдавшего справку)
Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.