Приложение N 5. Заявление

Руководителю

___________________________

(наименование страховой

___________________________

организации и ее

___________________________

почтовый адрес)

___________________________

от ________________________

(фамилия,

___________________________

имя, отчество)

проживающ__ по адресу _____

___________________________

(почтовый адрес)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с __________________________________________________________

(указывается основание для обращения -

__________________________________________________________________

страховой случай)

Ранее страховую сумму ____________________ получал ___________

(да, нет) (указать,

__________________________________________________________________

по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,

__________________________________________________________________

кем, когда была произведена выплата)

_________________________________________________________________.

Выплату страховой суммы прошу произвести через _______________

(наименование

__________________________________________________________________

(отделения, филиала) банка,

__________________________________________________________________

реквизиты счета)

Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя ________________ / _________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _______________ г.

Подпись заявителя ___________________ заверяю ________________

(фамилия, инициалы) (должность,

__________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

"__" __________________ г.

М.П.