Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ГУСП от 29.06.2001 N 14 (ред. от 26.12.2008) "Об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Службы специальных объектов при Президенте Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.08.2001...

Приложение N 3. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

Приложение N 3

к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2,

3.1.3, 3.1.4, 3.1.5),

утвержденной Приказом Главного

управления специальных программ

Президента Российской Федерации

от 29 июня 2001 г. N 14

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

___________________________

(наименование страховой

___________________________

организации и ее

___________________________

почтовый адрес)

___________________________

от ________________________

(фамилия,

___________________________

имя, отчество)

проживающ__ по адресу _____

___________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ

ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ

ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________

(указывается вид

__________________________________________________________________

страхового события, а в случае гибели (смерти) застрахованного -

__________________________________________________________________

его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное

_________________________________________________________________,

отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно _______________________________________

(указываются иные федеральные законы и

__________________________________________________________________

нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии

__________________________________________________________________

с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы

__________________________________________________________________

по обязательному государственному страхованию, и наименование

__________________________________________________________________

страховой организации)

Ранее страховую сумму по указанному закону (нормативному

правовому акту) не получал.

Подпись заявителя ___________ / _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _______________ г.

Подпись заявителя ____________________ заверяю _______________

(фамилия, инициалы) (должность,

__________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы)

"__" ______________ г.

М.П.

Приложение N 2. Справка Приложение N 4. Справка