Приложение N 9. Справка

Выдана _______________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

в том, что он действительно в период прохождения военной службы

"__" ________________ ____ года получил __________________________

(тяжелое, легкое)

увечье (ранение, травму, контузию) _______________________________

(указывается диагноз.

__________________________________________________________________

В случаях, предусмотренных перечнем увечий (ранений,

__________________________________________________________________

травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким,

__________________________________________________________________

и состояние функций органа или системы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

В связи с чем с "__" _______________ г. по "__" ___________ г.

находился на лечении в ___________________________________________

(указывается наименование

__________________________________________________________________

военно-лечебного (лечебного) учреждения)

_________________________________________________________________.

Справка дана для предъявления в страховую организацию для

решения вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель ___________ ВВК ___________ /___________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Секретарь ВВК _______________ /__________________________/

(подпись) (фамилия, инициалы)