Приложение № 8
к Инструкции (п. 3.1.5),
утвержденной приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. № 14
Угловой штамп
войсковой части	В		
		(наименование страховой	
		
	организации и ее	
		
	почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  
(воинское звание,
	,
фамилия, имя, отчество)
проходящий военную службу по		в войсковой части		
	(контракту, призыву)			
“		”		г. получил		
					(тяжелое, легкое)	
увечье (ранение, травму, контузию)  

имевших место в период прохождения военной службы.
1. По факту получения  
(фамилия, инициалы)
увечья (ранения, травмы, контузии) уголовное дело		возбуждено		
	(да, нет)			

(указывается, когда, кем возбуждено,

где находится)

2. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что увечье (ранение, травма, контузия):
является следствием совершения застрахованным лицом общественно опасного деяния -
	;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -  	;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью -
	.
(да, нет)
3. Тяжесть полученного увечья  
(фамилия, инициалы)
установлена военно-врачебной комиссией  
(название органа,

серия, номер, дата справки (заключения))

4. Оклад денежного содержания  	:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности  
(цифрами, прописью)

по тарифному разряду  
(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию  
(цифрами, прописью)

в) суммарный размер  
(цифрами, прописью)

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы застрахованному лицу  
(фамилия, инициалы)
в связи с получением им  	увечья (ранения, травмы, контузии) в период прохождения
(тяжелого, легкого)
военной службы.
Приложения:  

Командир войсковой части		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	

Начальник финансового отдела		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	
М.П.