Приложение № 6
к Инструкции (п. 3.1.3),
утвержденной приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. № 14
Угловой штамп
войсковой части	В		
		(наименование страховой	
		
	организации и ее	
		
	почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
	,

проходящему военную службу по		в войсковой части		,	
	(контракту, призыву)				
установлена инвалидность  	группы.
(прописью)
Основание: справка  
(наименование учреждения государственной службы медико-социальной

экспертизы, установившего инвалидность, серия, номер, дата выдачи справки)
1. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что инвалидность:
наступила вследствие совершения застрахованным лицом общественно опасного деяния -
	;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -  	;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью -
	.
(да, нет)
2. Оклад денежного содержания  	:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности  
(цифрами, прописью)

по тарифному разряду  
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию  
(цифрами, прописью)

в) суммарный размер  
(цифрами, прописью)
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы застрахованному лицу  
(фамилия, инициалы)
в связи с установлением ему в период прохождения военной службы инвалидности.
Приложения:  

Командир войсковой части		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	

Начальник финансового отдела		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	
М.П.