Приложение № 5
к Инструкции (пп. 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6),
утвержденной приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. № 14
Руководителю

(наименование страховой

организации и ее

почтовый адрес)

от  
(фамилия,

имя, отчество)
проживающ		по адресу		

(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с  

(указывается основание для обращения –

страховой случай)
Ранее страховую сумму		получал		
	(да, нет)		(указать,	

по какому основанию – страховому случаю, в каком размере, кем, когда была

произведена выплата)
	.

Выплату страховой суммы прошу произвести через  
(наименование

(отделения, филиала) банка,

реквизиты счета)
Приложения:  

Подпись заявителя		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	

Подпись заявителя		заверяю		
	(фамилия, инициалы)		(должность,	

подпись, фамилия, инициалы)
“		”		г.	
М.П.