Приложение № 4
к Инструкции (п. 3.1.2),
утвержденной приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. № 14
Угловой штамп
войсковой части	В		
		(наименование страховой	
		
	организации и ее	
		
	почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
	,

проходивший военную службу по		в войсковой части		,	
	(контракту, призыву)				
исключенный из списков личного состава в связи с увольнением с военной службы с

“		”		г., умер “		”		г. до истечения одного года после	
увольнения с военной службы.
Свидетельство о смерти:
серия		номер		выдано “		”		г.		

(наименование органа, выдавшего

свидетельство о смерти)
1. Причина смерти:  
(заполняется на основании

врачебного свидетельства о смерти)
2. Причинная связь смерти  
(фамилия, инициалы)
с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием, полученными в период прохождения военной службы, установлена заключением  

(наименование органа, серия, номер, дата заключения (свидетельства))
3. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что гибель (смерть):
наступила вследствие совершения застрахованным лицом общественно опасного деяния -
	;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -  	;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или самоубийства -  	.
(да, нет)
4. Военная выслуга лет на дату увольнения  
(фамилия, инициалы)
с военной службы составляла		лет		мес.		дней.	

5. Оклад денежного содержания  	:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности  
(цифрами, прописью)

по тарифному разряду  
(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию  
(цифрами, прописью)

в) суммарный размер  
(цифрами, прописью)

6. В личном деле, учетно-послужных, пенсионных и иных документах  

	значатся:
(фамилия, инициалы)
супруг(а)  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)  
(почтовый адрес)
дети  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)

мать  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая  
(почтовый адрес)
отец  	,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий  
(почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели  
(фамилия, имя, отчество, отношение

к застрахованному, почтовый адрес)
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в связи со смертью застрахованного лица  
(фамилия, инициалы)
до истечения одного года после увольнения с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
Приложения:  

Командир войсковой части		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	

Начальник финансового отдела		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	
М.П.