Приложение № 3
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2, 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5),
утвержденной приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. № 14
Руководителю

(наименование страховой

организации и ее

почтовый адрес)

от  
(фамилия,

имя, отчество)
проживающ		по адресу		

(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые
заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами
и нормативными правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи  
(указывается вид страхового события,

а в случае гибели (смерти) застрахованного – его специальное звание,

фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно  
(указываются иные федеральные законы

и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми

заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному

государственному страхованию, и наименование страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному закону (нормативному правовому акту) не получал.
Подпись заявителя		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	

Подпись заявителя		заверяю		
	(фамилия, инициалы)		(должность,	

подпись, фамилия, инициалы)
“		”		г.	
М.П.