Приложение № 10
к Инструкции (п. 3.1.6),
утвержденной приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. № 14
Угловой штамп
войсковой части	В		
		(наименование страховой	
		
	организации и ее	
		
	почтовый адрес)	
		
СПРАВКА
Сообщаю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
	,

проходивший военную службу по призыву в войсковой части  	, на основании заключения

	военно-врачебной комиссии		

(название органа, дата, серия, номер свидетельства ВВК)
в связи с признанием  	к военной службе вследствие увечья (ранения,
(ограниченно годным, не годным)
травмы, контузии) или заболевания, полученного(ых) в период прохождения военной службы, досрочно

уволен с военной службы приказом от “		”		г. с исключением из списков личного	
состава с “		”		г.	
1. На дату оформления данной справки установлено в судебном порядке, что увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание:
является следствием совершения застрахованным лицом общественно опасного деяния -
	;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -  	;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью -
	.
(да, нет)
2. Оклад денежного содержания  	:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности  
(цифрами, прописью)

по тарифному разряду  
(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию  
(цифрами, прописью)

в) суммарный размер  
(цифрами, прописью)

Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы застрахованному лицу  
(фамилия, инициалы)
в связи с досрочным увольнением его с военной службы в связи с признанием военно-врачебной комиссией  	к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
(ограниченно годным, не годным)
контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
Приложения:  

Командир войсковой части		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	

Начальник финансового отдела		/		
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
“		”		г.	
М.П.