Приложение N 2. Справка

Угловой штамп В __________________________

войсковой части (наименование страховой

____________________________

организации и ее

____________________________

почтовый адрес)

____________________________

Сообщаю, что _________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходивший военную службу по ____________________________________

(контракту, призыву)

в войсковой части _____________, погиб (умер) в период прохождения

военной службы "__" ________________ ____ г. и исключен из списков

личного состава части приказом командира войсковой части ________,

от "__" ___________ ____ г. N _________ на основании свидетельства

о смерти:

серия ________ номер _________, выданного "__" ___________ ____ г.

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство

__________________________________________________________________

о смерти)

1. Причина гибели (смерти): __________________________________

(заполняется на основании

__________________________________________________________________

врачебного свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) наступила _________________________________

(указываются обстоятельства

__________________________________________________________________

(время, место, условия) гибели (смерти))

3. По факту гибели (смерти) __________________________________

(фамилия, инициалы)

уголовное дело ___________ возбуждено ____________________________

(да, нет) (указывается, когда, кем

__________________________________________________________________

возбуждено, где находится)

4. На дату оформления данной справки установлено в судебном

порядке, что гибель (смерть):

наступила вследствие совершения застрахованным лицом

общественно опасного деяния - _________________;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным,

наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -

____________________;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным

лицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.

(да, нет)

5. К моменту гибели (смерти) _________________________________

(фамилия, инициалы)

находился на военной службе ______ лет ______ мес. _______ дней.

6. Оклад денежного содержания _______________________________:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности ______________________,

(цифрами, прописью)

__________________________________________________________________

по тарифному разряду ________________________________________;

(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию ________________________________;

(цифрами, прописью)

__________________________________________________________________

в) суммарный размер __________________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

7. В личном деле, учетно-послужных и других документах _______

________________________________________ значатся:

(фамилия, инициалы)

супруг(а) ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

(почтовый адрес)

_________________________________________________________________;

дети _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

мать ________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

(почтовый адрес)

отец ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

(почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, отношение к

_________________________________________________________________.

застрахованному, почтовый адрес)

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате

страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица

_____________________________ в период прохождения военной службы.

(фамилия, инициалы)

Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Командир войсковой части ___________ / _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________________ г.

Начальник финансового отдела _________ / _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ________________ г.

М.П.