Приложение N 4. Справка

Угловой штамп В __________________________

войсковой части (наименование страховой

____________________________

организации и ее

____________________________

почтовый адрес)

____________________________

Сообщаю, что _________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходивший военную службу по ____________________________________

(контракту, призыву)

в войсковой части _______________________, исключенный из списков

личного состава в связи с увольнением с военной службы с

"__" ________________ г., умер "__" ______________ г. до истечения

одного года после увольнения с военной службы.

Свидетельство о смерти:

серия ________ номер _______ выдано "__" ___________ ____ г. _____

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего

__________________________________________________________________

свидетельство о смерти)

1. Причина смерти: ___________________________________________

(заполняется на основании

__________________________________________________________________

врачебного свидетельства о смерти)

2. Причинная связь смерти ____________________________________

(фамилия, инициалы)

с увечьем (ранением, травмой, контузией) или заболеванием,

полученными в период прохождения военной службы, установлена

заключением ______________________________________________________

(наименование органа, серия, номер,

_________________________________________________________________.

дата заключения (свидетельства))

3. На дату оформления данной справки установлено в судебном

порядке, что гибель (смерть):

наступила вследствие совершения застрахованным лицом

общественно опасного деяния - ______________;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным,

наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -

_________________;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным

лицом вреда своему здоровью или самоубийства - __________________.

(да, нет)

4. Военная выслуга лет на дату увольнения ____________________

(фамилия, инициалы)

с военной службы составляла ______ лет ______ мес. _______ дней.

5. Оклад денежного содержания _______________________________:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

по тарифному разряду ________________________________________;

(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

в) суммарный размер __________________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

6. В личном деле, учетно-послужных, пенсионных и иных

документах _____________________________________________ значатся:

(фамилия, инициалы)

супруг(а) ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) _________________________________________________;

(почтовый адрес)

дети _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

мать ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________;

(почтовый адрес)

отец ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________;

(почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели _____________________________________

(фамилия, имя, отчество, отношение к

__________________________________________________________________

застрахованному, почтовый адрес)

Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы в связи со смертью застрахованного лица __________

____________________ до истечения одного года после увольнения с

(фамилия, инициалы)

военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или

заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Командир войсковой части ___________ / _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________________ г.

Начальник финансового отдела _________ / _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________________ г.

М.П.