Приложение N 6. Справка

Угловой штамп В __________________________

войсковой части (наименование страховой

____________________________

организации и ее

____________________________

почтовый адрес)

____________________________

Сообщаю, что _________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________,

проходящему военную службу по ____________________________________

(контракту, призыву)

в войсковой части ______________, установлена инвалидность _______

_____________________________ группы.

(прописью)

Основание: справка ___________________________________________

(наименование учреждения государственной

__________________________________________________________________

службы медико-социальной экспертизы, установившего

_________________________________________________________________.

инвалидность, серия, номер, дата выдачи справки)

1. На дату оформления данной справки установлено в судебном

порядке, что инвалидность:

наступила вследствие совершения застрахованным лицом

общественно опасного деяния - _____________;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным,

наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -

_____________;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным

лицом вреда своему здоровью - _____________.

(да, нет)

2. Оклад денежного содержания _______________________________:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________,

по тарифному разряду ________________________________________;

(цифрами, прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________;

в) суммарный размер __________________________________________

(цифрами, прописью)

_________________________________________________________________.

Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате

страховой суммы застрахованному лицу _____________________________

(фамилия, инициалы)

в связи с установлением ему в период прохождения военной службы

инвалидности.

Приложения: __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Командир войсковой части ___________ / _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" __________________ г.

Начальник финансового отдела _________ / _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _________________ г.

М.П.